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LES NOEUDS SOUS ARTHROSCOPIE

J-F Kempf

Service de Chirurgie Orthopédique, Traumatologique et Arthroscopique de l' Appareil Locomoteur
Hôpital de Hautepierre
67098 Strasbourg; E-Mail : Jean-francois.kempf@Wanadoo.fr

L'utilisation de fils de suture ne date pas d'hier puisque le papyrus de SMITH écrit il y a plus de 4000 ans et découvert en 1862 mentionne déjà l'usage d'aiguilles et de fils de lin pour rapprocher les bords des plaies.

HIPPOCRATE (460-370 av. J.C.) a jeté les bases de la médecine et de la chirurgie et on lui doit en particulier la notion de suture par premiêre intention.

Au 9ême siêcle, un auteur arabe connu sous le nom d'AVICENE a écrit un traité: "Canon de la Médecine" dans lequel il consacre plusieurs pages aux sutures. et en particulier aux sutures de l'abdomen.
Au 12ême et 13ême siêcle, l'école de BOLOGNE avec en particulier THEODORIC , montre qu'une plaie ne peut être suturée que si elle est sêche et non souillée.

Au 14ême siêcle, Guy de CHOLIAC de l'école de MONTPELLIER, a fait de nombreux travaux sur les sutures intestinales.
Au 16ême siêcle, le célêbre Ambroise PARE publie plusieurs traités de chirurgie dans lesquels, il insiste sur la nécessité de préférer les ligatures aux cautérisations.
Au 19ême siêcle, un chirurgien américain: PHYSICK étudie la résorption de plusieurs sutures d'origine anormale et en particulier le catgut.
Le 20ême siêcle voit apparaître des fils en matériel synthétique non résorbable tout d'abord puis résorbable à partir de 1970.
Les sutures endoscopiques doivent répondre à un cahier des charges bien spécifique : outre la bonne tenue du noeud et la bonne résistance du fil, l'exigence commune à toutes les sutures, le fil doit en outre être suffisamment maniable pour être noué sans trop de difficultés.
Une bonne suture endoscopique c'est donc un bon fil, un bon point, un bon noeud et enfin, un bon ancrage.

I LES FILS DE SUTURE

1)Monofil ou fil tressé ?

1° Les monofils
ont une surface lisse et est non capillaire. leurs avantages sont d'offrir un bon glissement étant donné l' état de surface, de ne pas adhérer aux tissus et de ne pas les traumatiser. Ils offrent par ailleurs une certaine rigidité. Les désavantages sont , qu'étant plus glissants, les premiers noeuds ont tendance à se défaire et il est difficile d'obtenir un bon blocage et d'autre part, vu leur rigidité, ils ont plus de mémoire, étant moins souples.

2° Les fils tressés
Sont constitués d'assemblage de nombreux fils fins. Leur surface est donc plus irréguliêre et ils ont un effet capillaire.
Les avantages sont la três bonne souplesse du fils et une excellente tenue du noeud.
Les désavantages sont que le noeud risque de se bloquer avant d'être complêtement serré en raison du moindre glissement et si le fil doit coulisser dans un oeilleton métallique, il risque plus facilement de s'abîmer.

2) Faut-il choisir un fil résorbable ou non résorbable ?

La disparition du fil par résorption supprime ce corps étranger. La solidité de la cicatrice doit suppléer à la perte de résistance du fil.
Le non résorbable, reste lui en tant que corps étranger, il doit donc être toléré par les tissus. Par contre, il garde à la suture la même solidité dans le temps.

Les différents fils résorbables.
Le catgut est le plus ancien mais n'est plus guêre utilisé. Sa résistance n'est en effet que de quelques jours et il se résorbe complêtement en une dizaine de jours.

Les fils synthétiques résorbables

Il existe trois familles : les polyglyconates (PGA), les polidyoxanones et les lactomêres 9-1.

Il existe des fils tressés et des monofils.

Les fils tressés résorbables :

- A partir du polyglyconate, on trouve des produits comme l'ERCEDEX®;, le DEXON®; ou encore le LIGADEX®;. Ils se résorbent relativement vite et perdent toute résistance au bout de 28 jours.

-Les copolymêres glycoliques lactiques ou polylactines sont représentés par le VICRYL rapide®; ou le VICRYL®; dont la résorption est aussi rapide entre 60 et 75 jours en présentant une résistance satisfaisante durant 12 à 30 jours.

-La 3ême famille est représentée par les lactomêres 9-1 comme le fils POLYSORB.

Les monofils synthétiques résorbables.

Ils peuvent être en polydyoxanone comme le PDS®; qui a un temps de résorption lent, de 210 jours avec une résistance qui décroît avec le temps mais qui est longue : 60 jours. Il conserve encore 70 % de sa résistance à 15 jours et 58 % de sa résistance à 28 jours.
Le monocryl®; est un peu plus rapide : temps de résorption : 100 jours, résistance 28 jours (50 % : 7 jours, 25 % : 14 jours).

Les fils non résorbables

1)Monofils :
a) Les polyamides comme le Nylon (ETHILON®;, ETHICRIN®;),
b) Les polyéthylênes comme le FILTHENE®; ou le DERMALENE®;
c) Les polyprophylênes sont três utilisés, comme le PROLENE®;, le SURGILENE®; ou le SURGIPRO®;. C'est un fil três neutre, ne provoquant aucune réaction tissulaire, três plastique. Il est inaltérable. Ce fil peut être três fin mais il est fragile.
d) Les fluorures de polyvinylidêne (PVDS) comme le TROFILENE®; ou le MEDILENE®;, sont des fils solides et souples.
e) Les terephtalates de polybutylêne (PBT) comme le MIRALENE®;, le MONOLENE®; ou le MICROLENE®; sont des fils três souples et três résistants.
f) Les polybutester comme le NOVAFIL®; est particuliêrement souple et três élastique.

2) Les fils tressés non résorbables
a) Le lin : encore utilisé dans certaines ligatures car il ne glisse absolument pas.
b) La soie : três souple et offrant une bonne tenue du noeud.
c) Les polyesters tressés : ce sont des fils non élastiques, três bien tolérés, offrant une bonne sécurité du noeud. Les exemples en sont l'ETHIBOND®; ou le MERSUTURE®;.

3)Quels fils choisir en arthroscopie ?

En chirurgie arthroscopique, il faut une bonne résistance du fil pendant 6 semaines à 2 mois minimum. Il faut donc utiliser soit un fil non résorbable, soit un fil résorbable mais à résorption lente comme le PDS.
Les travaux de C. Gerber ont montré que les fils tressés non résorbables comme l'ETHIBOND®; ont les meilleurs résultats en terme d'élongation et de rupture. Dans son étude, les fils tressés résorbables de type VICRYL®; ont de bons résultats mais leur résorption est trop rapide n'offrant que 12 à 30 jours de résistance satisfaisante.
Dans son étude, le monofil résorbable type PDS®; offre une excellente résistance mais par contre a la plus forte élongation sous charge.
En pratique, si l'on souhaite un fil résorbable, il faut prendre le fil le plus lent en résorption à savoir le PDS®;.
En intra-articulaire, c'est sûrement le fil préféré.
Pour des sutures soumises à des plus fortes tensions, il est sûrement préférable de faire appel à un fil non résorbable tressé comme l'ETHYBOND®; qui sera plus difficile à nouer mais dont les noeuds tiendront parfaitement bien. Il est três résistant et se déforme peu et est particuliêrement indiqué dans les sutures de la coiffe des rotateurs.

II Quel point faire ?

Les deux points les plus classiques à savoir le point simple et les points en U ne sont pas, pour C. Gerber, les meilleurs points même si ce sont les seuls points réalisables en arthroscopie. Il a en effet montré que le point de Mason-Allen modifié offre une nettement meilleure résistance à la charge avec un point de rupture à 359 N contre 184 N pour le point simple et 269 N pour le point en U.

Le point de Mason Allen modifié:

Sous arthroscopie, il est donc préférable de faire des points en U que des points simples et si possible de les doubler.

III Quels noeuds faire ?

En pratique, 2 situations sont possibles : soit le fil peut coulisser pour être noué ce qui est le plus commode, soit le fil est fixé comme c'est le cas par exemple lorsqu'on réalise des points en U reliant deux ancres.

Si le fil peut coulisser :

D. Harryman et T. Loutzenheiser ont montré en 1995 que le premier noeud réalisé doit être soit une clef simple,
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soit un noeud de pêcheur plutôt qu'une demi-clef qui aura tendance à glisser. ----------------------->

Le noeud de pêcheur n'est réalisable que si les fils peuvent coulisser.

Ensuite, il a montré qu'il faut inverser les demi-clefs d'une part et d'autre part, inverser le bras tracteur.

Si le fil ne peut pas coulisser :

Le noeud de pêcheur ne peut pas être réalisé dans ce cas.
Il faut donc commencer par deux demi-clefs dans le même sens, maintenir la traction sur 1 brin et éviter toute traction intempestive sur le deuxiême jusqu'à ce que la troisiême demi-clef inversée vienne bloquer les deux premiers.

-

<---- Il faut ensuite faire 5 ou même 6 demi-clefs en respectant à nouveau l'inversion des demi-clefs d'une part et l'inversion des brins tracteurs d'autre part.

Il est possible de faire un noeud plat avec un peu d' entraînement:

-poser un premier noeud ´ brin dessus ´ en le descendant avec le pousse-noeud sur la berge. le pousse-noeud doit agir sur un seul brin, comme le doigt lorsque l' on fait un noeud de chaussure. il doit reposer bien à plat sur le tissu.
-Puis descendre une 2° 1/2 clef inversée avec le pousse-noeud et l' appliquer sur le premier .
-Il faut ensuite retirer le pousse-noeud et le redescendre le long du brin tracteur et exercer une tension égale sur les 2 brins pour serrer et sécuriser le noeud plat ainsi réalisé.
- On descend pour finir plusieurs 1/2 clés en les inversant et en inversant le brin tracteur pour renforcer le noeud plat.

IV positionnement de l' ancre

V Les dix commandements

I Une salade de fils tu éviteras. Si on a plus d' un fil dans l' articulation, il faut isoler les brins de chaque fil dans une canule différente.
II Les torsades tu éviteras. Passer le pousse noeud ´ à vide ª avant de descendre les clefs.
III Les blocages tu éviteras. Ne pas laisser une clef coincé dans la canule, car le blocage du noeud avec la 1/2 clef suivante sera inévitable!
IV Tout glissement tu éviteras! Ne jamais faire toutes ses 1/2 clefs le long du même fil tracteur, ce qui diminuera de 50% la résistance du noeud, quelque soit le nombre de 1/2 clefs!
V La paresse tu évitera! Pour bloquer le premier noeud, il faut au moins 3 1/2 clefs, et si possible plus si il s' agit d' un monofil.
VI Toute tension tu éviteras! Il faut détendre la structure que l' on réinsêre (par ex rotation interne du bras dans un Bankart ou abduction au cours d' une réparation de la coiffe)
VII D' adaptabilité tu feras preuve. Si la tension est inévitable un noeud de glissement tu préféreras, si le coulissement du fil dans l' oeilleton de l' ancre s' avêre difficile un noeud fixe tu préféreras.
VIII Le bon instrument tu utiliseras
IX L' apprentissage tu respecteras en t' entraînant en dehors de la salle d' opération!
X de la patience tu auras!

Références

Fischer Scott P. Tying good knots arthroscopically. Abstract of AANA specialty day, february 16, 1997.
Gerber C, Schneeberger A; Beck M, Schlegel U. Mechanical strength of repairs of the rotator cuff. J Bone joint Surg, br 1994; 76-B: 671-80.
Loutzenhziser TD, Harryman II DT, Yung SH, France MP, Sidles JA: Optimizing Arthroscopic knots. Arthroscopy 1995; 11: 199-206.

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