Multimedia et Chirurgie

Pathologie de la coiffe des rotateurs de l'épauleDr. C. COHN Institut A. TZANCK / Saint Laurent du Var / cc129@Much.org

Troisième Partie : Les traitements

Le traitement

Se subdivise en traitement des lésions non perforantes et traitement des lésions perforantes.

1° Les lésions non perforantes

Le traitement vise à essayer de rétablir un équilibre musculaire correct et à supprimer l'inflammation chronique. Ce traitement est un traitement de fond et doit être poursuivi pendant 3 à 6 mois avant d'envisager d'autres solutions.
Il consistera en :
REEDUCATION : axée sur le travail actif des abaisseurs de l'épaule afin de les renforcer et de recentrer la coiffe, elle s'accompagnera le cas échéant de physiothérapie antalgique.
TRAITEMENT MEDICAL ASSOCIE : Il sera prescrit dans la phase aigüe , pour une durée limitée et en absence de contre indications. Il sera basé sur des anti-inflammatoires non stéroïdiens et des antalgiques. Sa durée ne dépassera pas quinze jours.
Si à l'issue de ce délai il n'y a pas d'amélioration suffisante, des infiltrations de corticoïdes dans la bourse sous acromiale pourront être essayés. Néanmoins, dans ce cas, il est IMPERATIF de ne pas dépasser trois infiltrations, car bien que masquant la douleur, les corticoïdes peuvent induire une fragilisation tendineuse majorant le risque de rupture.
En cas d'insuccès de ces différentes thérapeutiques et à fortiori si le patient est porteur d'un acromion type 2 ou 3, on pourra envisager une acromioplastie sous arthroscopie, qui permettra de "remodeler" l'acromion à l'aide de fraises motorisés par technique endoscopique et d'effectuer en même temps un bilan "de visu " de l'état de la coiffe.
Le délai de récupération de l'indolence en cas de succès de cette intervention est de l'ordre de trois mois en moyenne, incluant dans les suites opératoires, une rééducation bien menée.
Un cas particulier est celui des lésions non perforantes de la face profonde de la coiffe. En effet, si ces lésions sont très douloureuses et résistantes au traitement médical, elles relèvent pour beaucoup de chirurgiens de l'épaule d'un traitement chirurgical. Ces lésions évoluent souvent vers un "feuilletage " de l'épaisseur tendineuse et parfois vers une lésion transfixiante si elles ne sont pas traitées.

2° Les lésions perforantes
Deux cas "classiques" se présentent : les lésions traumatiques, avec un tendon de bonne qualité se désinsérant de son attache lors d'un traumatisme, et les lésions dégénératives résultant d'une usure tendineuse et aboutissant à le formation d'un "trou".
Ces deux types de lésions nécéssitent un traitement chirurgical, qui pourra parfois être réalisé par technique arthroscopique dans le cas de petites lésions traumatiques récentes, mais qui sera le plus souvent réalisé par technique chirurgicale "conventionelle".
La diificulté chirurgicale et le résultat seront bien entendu fonction d'un certain nombre de facteurs, car on retrouve tout un éventail de lésions possibles, de la petite désinsertion distale jusqu'à la disparition complète de la coiffe ( tête chauve) .
Voici un résumé de ces facteurs


Les principes de l'intervention seront toujours les mêmes:
• Une acromioplastie large, permettra de libérer de l'espace au dessus de la coiffe
• Une excision des berges de la rupture en excisant le tendon malade, afin d'effectuer une réparation avec du tendon sain.
• Une suture sans tension , tendon sur tendon en cas de "trou", ou réinsertion distale en cas de désinsertion.
si la suture tendon-tendon s'avère impossible, il faudra envisager un lambeau de comblement ( à partir du deltoïde ou d'un autre muscle).
Certains chirurgiens utilisent également des renforts de coiffe synthétiques lorsque la coiffe est extrèmement abimée.
Un cas particulier est celui de l'omarthrose excentrée. Il s'agit d'une vaste rupture ancienne de la coiffe, irréparable, avec ascension secondaire de la tête humérale au contact de l'acromion entrainant une arthrose globale, omo-humérale et acromio humérale.
Dans ce cas, la seule soluton envisageable est la pose d'une prothèse d'épaule, qu'elle soit de type inversée ( TESS®, DELTA 3®? AEQUALIS®) ou à cupule mobile (BIO-MODULAR®). Dans ces cas extrèmes il s'agit du seul moyen de retrouver une certaine mobilité active , mais les résultats sont peu comparables à ceux d'une réparation sur coiffe en bon état.

Les suites opératoires
Voici un schéma des suites opératoires typiques d'une réparation de coiffe.

Le point primordial est la rééducation.
Il faut savoir que malheureusement, la rééducation et la récupération après chirurgie de l'épaule sont longues et difficiles, en particulier lorsqu'elles sont comparées à celle d'un remplacement prothétique de hanche ou de genou. Néanmoins, si les conditions sont réunies le résultat final peut être tout à fait bon. Il faut simplement bien prévenir le patient avant l'intervention, car sa coopération ( et son moral) sont essentiels à l'obtention du résultat final.

La rééducation se déroule en trois phases essentielles :
A) La cicatrisation
Elle concerne les 6 premières semaines après l'intervention et correspond au temps de cicatrisation des sutures tendineuses. Pendant cette période, la rééducation sera purement passive , effectuée par le kinésithérapeute et le patient devra éviter de solliciter son épaule de manière active.
B) La rééducation active
sera entreprise de la sixième semaine au sixième mois. Elle permettra de récupérer des amplitudes physiologiques, d'abord passivement, puis activement par un travail en douceur visant à retrouver une mobilité active de l'épaule.
C) La récupération active
s'étendra du sixième mois à la fin de la première année. Elle permettra de retrouver progressivement une force correcte de l'épaule opérée par des exercices quotidiens.

Quelques précisions
• La disparition des douleurs est généralement précoce , elle est déja nettement significative quelques jours à peine après l'intervention et va en s'améliorant régulièrement.
Une absence de récupération sur la douleur doit faire suspecter l'apparition d'une algo-neuro-dystrophie qui devra être traitée par les moyens habituels.
• La rééducation de l'épaule progresse habituellement par paliers et non de façon continue. La durée de ces paliers est fonction de chacun des patients. Le patient doit donc être averti de ce fait et ne pas se désespérer s'il ne constate que très peu de progrès pendant un certain temps.


Conclusion
La pathologie de la coiffe des rotateurs est un vaste sujet en pleine évolution.Il faut oublier cette notion ancienne de "périarthrite scapulo-humérale" et savoir par des examens simples faire un bilan précis des lésions.
Il faut retenir que de grands progrès ont été réalisés sur le plan chirurgical et que le message doit passer auprès de nos confrères médecins généralistes et rhumatologues en particulier, car en cas de rupture de coiffe, plus le traitement sera précoce, meilleur sera le résultat ( et inversément...).
N'hésitez pas à me faire part de vos questions et interrogations concernant ce sujet en me laissant un E-mail

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