Multimedia et Chirurgie

Pathologie de la coiffe des rotateurs de l'épaule
Dr. C. COHN
Institut A. TZANCK / Saint Laurent du Var
Physio-pathologie / Diagnostic / Traitements actuels

Première partie : Anatomie, physiologie et pathologie

Introduction

Anciennement regroupées sous le terme générique de "périarthrite scapulo-humérale" ou PSH, entité floue s'il en est, les lésions de la coiffe des rotateurs ont depuis été étudiées, démembrées et il vaut mieux parler actuellement de tendinopathies de la coiffe ou de pathologie de la coiffe des rotateurs.
Le développement de la chirurgie de l'épaule est récent et a débuté vers la fin des années 1960 sous l'impulsion de Charles . S. NEER aux Etats-unis, en France on doit principalement l'évolution de ces connaissances à Didier PATTE,

Depuis 1990,bien que toujours relativement confidentielle, la connaissance de la physiopathologie de l’épaule se développe en France et alors que les traitements (palliatifs) étaients quasi-exclusivement du ressort des rhumatologues auparavant ( infiltrations ), elle se voit dotée de solutions curatives (chirurgie et rééducation ) et démembrée sur le plan diagnostique.

Aussi bien les lésions dégénératives des tendons que les problèmes d'arthrose ont maintenant des possibilités de traitement codifiées et les résultats s'améliorent constamment. La chirurgie prothétique a bénéficié grandement des progrès de l'arthroplastie de hanche d'abord, de genou ensuite, et nous sommes actuellement à la troisième génération d'implants prothétiques d'épaule. En ce qui concerne la pathologie des tendons, les techniques arthroscopiques ont permis à la fois de progresser en ce qui concerne la compréhension des problèmes et aussi de proposer dans certains cas des traitements simples, peu invasifs et efficaces ( acromioplastie sous arthroscopie, traitement des lésions des bourrelets glénoïdiens, réparation de petites lésions de la coiffe, traitement de certaines instabilités de l'épaule.)

Revoyons tout d'abord l'anatomie de l'épaule






La coiffe est composée de trois tendons : d'avant en arrière, le sous scapulaire ( rotateur interne avec le petit pectoral), le sus-épineux (élévateur),le sous épineux ( rotateur externe avec le muscle rond). On peut également citer le tendon du long biceps, qui pénétre dans l'articulation par la gouttière du long biceps et qui s'insère sur le bord supérieur de la glène, jouant un rôle de hauban stabilisateur.
Ces trois tendons forment une chape qui représente la partie supérieure de l'articulation, c'est pourquoi on parle de coiffe des rotateurs

Un autre élément anatomique important est la variabilité de forme de l'acromion. En effet, on recense trois formes principales : acromion plat, courbe et aggressif.
Si la première forme est sans danger, la forme courbe , et surtout la forme aggressive entraînent fréquemment un conflit sosu acromial important en réduisant l'espace sous acromial disponible pour la coiffe.

Quels sont les types de tendinopathies que l'on peut rencontrer ?

On peut les subdiviser en deux grandes familles, qui comportent elles mêmes des sous ensembles:

1° Les tendinopathies non calcifiantes

subdivisées en :

Les lésions traumatiques

: gens souvent jeunes / notion de traumatisme importante / coiffe fréquemment en bon état avec une désinsertion distale d'un tendon / elles sont relativement peu fréquentes.

Les lésions dégénératives :

Les plus fréquentes / souvent après 50 ans / mécanisme vraisemblablement lié à un déséquilibre entre le deltoïde et le sus épineux lors des mouvements d'élévation du bras./ facteurs favorisants: métiers avec mouvements réptitifs en élévation antérieure au dessus de l'horizontale (peintres en bâtiments etc...) entraînent une usure progressive des tendons ( surtout le sus épineux sur sa face supérieure ) avec phénomènes inflammatoires chroniques ( la douleur nocturne insomniante est très fréquente) et finalement des ruptures sur tendons fragilisés ( ruptures transfixiantes).

2° Les tendinopathies calcifiantes

Elles se présentent sous des formes diverses ( et feront l'objet d'un autre article).
Sur le plan du traitement, il faut néanmoins distinguer les calcifications infiltrantes des calcifications localisées. Ces dernières présentent souvent la particularité d'augmenter de volume progressivement puis d'éclater spontanément lors d'une phase douloureuse paroxystique ( un peu comme un abcès intra tendineux) disparaissant alors complètement avec un soulagement important pour le patient.

A côté de ces deux grandes familles, on peut distinguer quelques autres pathologies associées ou non avec les précédentes, qui sont :

1° les lésions du tendon du long biceps
Qui peuvent fréquemment être associées à des lésions du tendon du sous scapulaire ( surtout dans les lésions traumatiques) ou isolées par lésion dégénérative de la portion intra articulaire du long biceps.

2° Les lésions de la face profonde de la coiffe qui sont d'origine encore mal connue et peuvent évoluer vers une rupture.

3° les lésions intra tendineuses qui correspondent vraisemblablement à un "feuilletage" de l'épaisseur du tendon, qui donnent une symptomatologie proche de celle de lésions dégénératives de la face superficielle ( diagnostic : clinique + IRM).

4° Les capsulites rétractiles qui correspondent à une diminution du volume articulaire avec douleurs et diminution de la mobilité de l'épaule ( épaule gelée) . Elles sont fréquemment post traumatiques et justiciable d'un traitement de fond par rééducation qui s'étendra souvent sur plusieurs mois


Intéressons-nous maintenant aux lésions dégénératives et voyons quel est le mécanisme physiopathologique qui en est principalement responsable.
Dans une épaule "normale", les mouvements d'élévation active du bras sont la résultante de l'action du sus-épineux qui tire vers "l'intérieur" et du deltoïde qui tire vers le haut, les rotateurs internes et externes stabilisant l'épaule dans le plan antéro-postérieur. La résultante d'action de ces deux muscles est l'élévation du bras avec une simple rotation de la tête humérale.

Chez certaines personnes, survient progressivement un déséquilibre lié à une diminution de l'efficacité de la coiffe. Lors des mouvements d'élévation, la résultante de force est en faveur du deltoïde, entraînant une ascension de la tête humérale qui vient alors "coincer" le tendon entre elle et la voûte acromiale ( ceci étant d'autant plus marqué que la forme de l'acromion est agressive. Ce contact répété entraîne donc un phénomène inflammatoire du tendon par abrasion.








C'est donc ce que l'on appelle le syndrôme du conflit sous acromial qui peut cliniquement se définir en trois stades:

STADE I


Caractérisé par :
• Douleurs en fin de journée et parfois la nuit
= IRRITATION de la coiffe

STADE II


Caractérisé par :
• Douleurs en fin de journée, la nuit ( souvent insomniantes) parfois la journée
= INFLAMMATION chronique.

Et finalement le
STADE III
, avec des douleurs quasi permanentes, une perte fréquente de force si la coiffe est rompue, qui correspond à une coiffe fragilisée qui est susceptible de se rompre même sur un traumatisme minime ou un effort de soulèvement.


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