Multimedia et Chirurgie
Un site consacré à la chirurgie de l'épaule
Un cas
difficile de reprise de prothèse de Grammont
C. COHN Institut A. TZANCK St Laurent du VAR :
1/05/99
Il s'agit d'un patient de 59 ans, actif et droitier, que j'ai pu voir pour la première fois en 1995. Il avait présenté en 1993 , une rupture de coiffe de l'épaule droite opérée par l'un de nos confrères qui lui avait mis en place une prothèse Delta. Le motif de consultation était une douleur mécanique d'apparition brutale, avec sensation de claquement à la mobilisation et nette diminution de la mobilité active. Les radios standard étaient sensiblement normales ( mais assez difficile à interpreter du fait de l'encombrement de ce type de prothèse.
J'avais alors réalisé une arthroscopie d'épaule qui avais montré un démontage de la métaglène, devenue mobile dans l'articulation.
Une reprise chirurgicale classique confirma ce diagnostic. Il s'agissait en fait d'un dévissage du plot central de la métaglène.
J'eus alors la surprise d'apprendre de la part de Medinov, que ce problème avait déjà été rencontré dans quelques cas et qu'il se produisait toujours sur des épaules droites. Ceci étatit du au fait que la "bonne" mobilité active était en quelque sorte "en phase" avec le sens du filet du plot et pouvait amener un dévissage !
A l'intervention, j'ai retrouvé un plan antérieur très affaibli avec amytrophie fibreuse du deltoïde antérieur.
Je me suis contenté de remplacer la métaglène et le polyéthylène de la partie humérale.
Tout s'est alors bien passé jusqu'en 1997:
Le patient a représenté les mêmes symptômes. Medinov contacté, m'a annoncé qu'ils avaient modifié le système d'ancrage pour éviter ce type d'inconvénients, mais qu'il fallait alors changer la platine de la métaglène.
Je me suis donc résolu à cette solution, et comme je pouvais le craindre, la platine recouverte d'hydroxyapatite était parfaitement solidaire de la glène.
L'extraction fut difficile, avec une fracture partielle ( heureusement en un seul bloc de taille respectable) de la partie inférieure de la glène.
Je pus mettre en place une nouvelle prothèse dont la vis inférieure synthésait le fragment de glène.Le patient fut immobilisé six semaines
Le résultat clinique fut dès cette intervention moins bon que lors du premier changement ( est-ce réellement étonnant), avec perte de force et douleurs mécaniques à l'effort.
Les clichés à six mois montraient une bonne consolidation.
Malheureusement, je revois à nouveau ce patient cette semaine avec réapparition des douleurs et de l'impotence.
Voici les clichés :
Comme vous pouvez le constater, il existe un nouveau démontage de la métaglène et malheureusement une bascule qui a entrainé un arrachement du bord supérieur de la glène et la fracture de deux des vis.
- je ne résiste pas au passage au plaisir de vous citer des extraits du courrier du rhumatologue que ce patient a été consulter et qui a vu les radiographies.
" ...Il semble exister une rupture de la coiffe des rotateurs... peut-être faudrait-il effectuer une scintigraphie à la recherche d'un éventuel descellement..."
Il reste encore du chemin à faire pour coordonner les relations entre certains rhumatologues et les orthopédistes...
Le problème est le suivant :
Je pense que la seule solution à proposer à ce patient est une reprise chirurgicale, mais les problèmes sont nombreux.
1° ) Les dégâts sur la glène sont déjà importants et il faudra de plus enlever les fragments de vis cassés. Que restera-t-il pour refixer une nouvelle métaglène ? L'un d'entre vous a-t-il une expérience de la reconstruction de la glène par exemple par de la crête iliaque ? Dans ce cas, faut-il procéder en un temps ou en deux temps ?
2°) Faut-il envisager de remettre une nouvelle DELTA, de changer de type de prothèse, de se contenter d'une ablation pure et simple de la prothèse ou autre chose ?
J'avoue être pour la première fois devant un tel cas et votre avis ou votre expérience seraient plus que souhaitables.
Suite :
Le patient a été opéré début juillet,
A l'ouverture, ( voie deltoidienne antérieure) , pas de surprises. La métaglène est complètement descellée et "bringueballe" dans l'articulation. seule une vis tient encore partiellement dans la glène. Après extraction du plot, elle peut être facilement extraite de la platine et cette dernière vient toute seule. Après nettoyage, je constate avec un certain soulagement que le bloc osseux de la glène est encore relativement correct ( cf schéma).
La pièce humérale est tout a fait bien fixée et l'ablation de l'implant polyéthylène ne pose pas de problèmes.
Je prélève alors de la crête iliaque homolatélale en conservant la table externe pour découper un volet précisément adapté à la surface de la glène ( préalablement mesurée en hauteur et en largeur) et en extrayant un maximum d'os spongieux qui sera greffé pour combler la perte de substance osseuse.
Après comblement, on retrouve une surface quasi plane sur laquelle sera déposé le "couvercle" fabriqué à partir de la table externe de l'aile iliaque et celle-ci sera solidarisée par une vis 3.5 ( je regrette le plus de n'avoir pu disposer à ce moment d'une vis résorbable...).
La pièce humérale sera munie d'une cupule DELTA "Mâle" pour la transformer en implant céphalique simple, la fermeture effectuée plan par plan et le malade immobilisé coude au corps dans une attele d'épaule pour six semaines.
Voici les clichés de fin juillet.
Voici les clichés du patient à trois mois post-opératoire ( et six semaines d'immobilisation).
Malgré la fonte importante du deltoïde et l'absence de coiffe, la mobilité active est impressionnante.
J'avoue être agréablement surpris par cet étonnant résultat et espère qu'il se maintiendra avec le temps...
Le patient a été revu fin 2005 avec un état clinique et des radiographies inchangées.
C. COHN Institut A. TZANCK St Laurent du VAR :
1/05/99
Il s'agit d'un patient de 59 ans, actif et droitier, que j'ai pu voir pour la première fois en 1995. Il avait présenté en 1993 , une rupture de coiffe de l'épaule droite opérée par l'un de nos confrères qui lui avait mis en place une prothèse Delta. Le motif de consultation était une douleur mécanique d'apparition brutale, avec sensation de claquement à la mobilisation et nette diminution de la mobilité active. Les radios standard étaient sensiblement normales ( mais assez difficile à interpreter du fait de l'encombrement de ce type de prothèse.
J'avais alors réalisé une arthroscopie d'épaule qui avais montré un démontage de la métaglène, devenue mobile dans l'articulation.
Une reprise chirurgicale classique confirma ce diagnostic. Il s'agissait en fait d'un dévissage du plot central de la métaglène.
J'eus alors la surprise d'apprendre de la part de Medinov, que ce problème avait déjà été rencontré dans quelques cas et qu'il se produisait toujours sur des épaules droites. Ceci étatit du au fait que la "bonne" mobilité active était en quelque sorte "en phase" avec le sens du filet du plot et pouvait amener un dévissage !
A l'intervention, j'ai retrouvé un plan antérieur très affaibli avec amytrophie fibreuse du deltoïde antérieur.
Je me suis contenté de remplacer la métaglène et le polyéthylène de la partie humérale.
Tout s'est alors bien passé jusqu'en 1997:
Le patient a représenté les mêmes symptômes. Medinov contacté, m'a annoncé qu'ils avaient modifié le système d'ancrage pour éviter ce type d'inconvénients, mais qu'il fallait alors changer la platine de la métaglène.
Je me suis donc résolu à cette solution, et comme je pouvais le craindre, la platine recouverte d'hydroxyapatite était parfaitement solidaire de la glène.
L'extraction fut difficile, avec une fracture partielle ( heureusement en un seul bloc de taille respectable) de la partie inférieure de la glène.
Je pus mettre en place une nouvelle prothèse dont la vis inférieure synthésait le fragment de glène.Le patient fut immobilisé six semaines
Le résultat clinique fut dès cette intervention moins bon que lors du premier changement ( est-ce réellement étonnant), avec perte de force et douleurs mécaniques à l'effort.
Les clichés à six mois montraient une bonne consolidation.
Malheureusement, je revois à nouveau ce patient cette semaine avec réapparition des douleurs et de l'impotence.
Voici les clichés :
Comme vous pouvez le constater, il existe un nouveau démontage de la métaglène et malheureusement une bascule qui a entrainé un arrachement du bord supérieur de la glène et la fracture de deux des vis.
- je ne résiste pas au passage au plaisir de vous citer des extraits du courrier du rhumatologue que ce patient a été consulter et qui a vu les radiographies.
" ...Il semble exister une rupture de la coiffe des rotateurs... peut-être faudrait-il effectuer une scintigraphie à la recherche d'un éventuel descellement..."
Il reste encore du chemin à faire pour coordonner les relations entre certains rhumatologues et les orthopédistes...
Le problème est le suivant :
Je pense que la seule solution à proposer à ce patient est une reprise chirurgicale, mais les problèmes sont nombreux.
1° ) Les dégâts sur la glène sont déjà importants et il faudra de plus enlever les fragments de vis cassés. Que restera-t-il pour refixer une nouvelle métaglène ? L'un d'entre vous a-t-il une expérience de la reconstruction de la glène par exemple par de la crête iliaque ? Dans ce cas, faut-il procéder en un temps ou en deux temps ?
2°) Faut-il envisager de remettre une nouvelle DELTA, de changer de type de prothèse, de se contenter d'une ablation pure et simple de la prothèse ou autre chose ?
J'avoue être pour la première fois devant un tel cas et votre avis ou votre expérience seraient plus que souhaitables.
Suite :
Le patient a été opéré début juillet,
A l'ouverture, ( voie deltoidienne antérieure) , pas de surprises. La métaglène est complètement descellée et "bringueballe" dans l'articulation. seule une vis tient encore partiellement dans la glène. Après extraction du plot, elle peut être facilement extraite de la platine et cette dernière vient toute seule. Après nettoyage, je constate avec un certain soulagement que le bloc osseux de la glène est encore relativement correct ( cf schéma).
La pièce humérale est tout a fait bien fixée et l'ablation de l'implant polyéthylène ne pose pas de problèmes.
Je prélève alors de la crête iliaque homolatélale en conservant la table externe pour découper un volet précisément adapté à la surface de la glène ( préalablement mesurée en hauteur et en largeur) et en extrayant un maximum d'os spongieux qui sera greffé pour combler la perte de substance osseuse.
Après comblement, on retrouve une surface quasi plane sur laquelle sera déposé le "couvercle" fabriqué à partir de la table externe de l'aile iliaque et celle-ci sera solidarisée par une vis 3.5 ( je regrette le plus de n'avoir pu disposer à ce moment d'une vis résorbable...).
La pièce humérale sera munie d'une cupule DELTA "Mâle" pour la transformer en implant céphalique simple, la fermeture effectuée plan par plan et le malade immobilisé coude au corps dans une attele d'épaule pour six semaines.
Voici les clichés de fin juillet.
Voici les clichés du patient à trois mois post-opératoire ( et six semaines d'immobilisation).
Malgré la fonte importante du deltoïde et l'absence de coiffe, la mobilité active est impressionnante.
J'avoue être agréablement surpris par cet étonnant résultat et espère qu'il se maintiendra avec le temps...
Le patient a été revu fin 2005 avec un état clinique et des radiographies inchangées.
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